予約と患者の院内時間の分析で、患者の重篤化防止と待ち時間を改善する診療改善システム
診療予約・患者動静管理システムを導入して、患者の重篤化を防止するとともに、待ち時間の短縮・改善に取り組んでいる診療所をご紹介いたします。
長崎県眼科
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【予約システム導入の目的や改善事項、導入の経緯などについて】
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【導入改善事例の詳細】
長崎県の眼科の先生から開発依頼があったのは平成15年です。
当初は、重篤な患者の防止が主目的でした。
打ち合わせをさせていただいた後から届きました先生からのご要望の内容は、下記のとおりまとめられておりました。
上記内容には待ち時間の問題は記載されておりません。しかし、先生は待ち行列理論にも精通しており、診療所でも予約が待ち時間の改善に効果的だということはご存じでいらっしゃいました。
上記の「先生から届いたシステムの目的と機能要件について」をご覧いただくとわかりますが、待ち時間に対応できる予約システムとしても必要な要件を満たしております。
また、このシステムは先生と一緒に第59回日本臨床眼科学会（インストラクションコース、演題名：「予約制導入により生じる外来の変化（理論と実際）」、日時：2005/10/9 16:00－17:00）で発表させていただいたこともあります。
この時も待ち時間の問題は、皆さんの関心は高いと感じたのですが、その時は「外来患者の動静を把握するシステム」がなかったため、改善実績を数字で示すことができなかったためあまりインパクトを残すことができなかったと反省しております。
それから10年経過し、外来患者の動静を把握するシステムを開発し、実際の実績データに基づく分析ができるようになりました。この事例では、平成26年から平成28年の3年間データを対象にして紹介しております。実績データとしては最新ではありせんが、分析内容の結果は十分に参考になると考えております。
このwebで紹介している著書「ストーリーで語るリスクマネジメント論（リスクマネジメント事例集）」（編者：石田成則、小川浩昭、発行者：株式会社創成社、2019年7月20日、第4章と第5章は小生が執筆したものです）にその期間のデータによる分析結果をまとめており、その内容に基づいております。
この改善事例では、運用のプロセスやどのようなデータに基づいて、分析しているかを紹介いたします。
□実績データの内容について
予約時の主な流れと留意点については、「待ち時間の把握と分析」で説明していますので、データの内容や作成した資料の紹介をします。
□実績の把握・分析の事例
・ 今回紹介する事例は、平成26年～平成28年（3年間）の分析を行った結果です。その詳細は「ストーリーで語るリスクマネジメント論（リスクマネジメント事例集）」第4章と第5章に掲載していますので、ご参照ください。
□外来患者の動静を把握するシステムのデータ内容について
・ 予約患者と予約なしで来院した患者（当日受付の患者）の来院時間や在院時間などを把握できるようにしています。
・ 外来患者の来院時間、検査時間、診療所で会計を済ませた時間などの情報を把握でき、予約患者と予約なし患者の来院状況（予約日時と来院日時の差）や在院時間、検査の時間などのデータを収集しています。
・ 今回の事例では受付から診察までの待ち時間は把握していません。診察までの待ち時間も収集できるのですが、今回はその手間は省き、患者が来院して会計を済ますまでの在院時間を重視することにしたためです。
・ システム的には診察時間までの待ち時間が収集できないわけではありませんが、作業が一つ増えますので、その作業を省き診療所に滞在した在院時間の分析に絞ることにしたためです。
・ 今回の分析の結果はその内容に基づいていますが、診察までの待ち時間よりも在院時間にしたことで、新しく分かった点が多くあり、結果的には良かったと考えています。
・ 実際に、患者を拘束する時間は待ち時間よりも在院時間であり、駐車場や待合室などに影響を与えるのも在院時間であり、結果としてこれで良かったと考えています。
・ これらのデータの収集と分析・改善の検討を続けることがリスクマネジメントのＰＤＣＡサイクルを構築し機能させることにもなり、サービスと患者満足度、最終的にはリピート率の競争による患者減少リスクに対応するリスクマネジメントができると考えています。その取り組みの一部を紹介しています。
分析したデータの内容は次の通りです。
≪データの内容≫
(ア) 予約患者の来院時間と在院時間、検査時間
(イ) 予約なしの患者（当日受付患者）の来院時間と在院時間、検査時間
≪データの分析期間≫
(ウ) 実績データ：平成26年1月～平成28年12月（3年間）
(エ) 予約患者のデータ：平成26年1月～平成29年9月20日までのデータの平成26年1月～平成28年12月（3年間）（3年間）
※ 予約患者のデータは予約日よりかなり遅れて来院する患者もいるため、H29年9月20までのデータを使用しています。
今回の調査分析の概要を下図【診療所の在院時間の調査・分析内容の概要】に整理しています。なお、開業時間前に来た患者の時間も把握できるようにしています。これによって、予想していた通り在院時間に大きな影響を与えていることも分かりました。
また、データ収集の概要は、【診療所のデータ収集の概要】の通りです。予約患者の予約カードと予約なし患者（当日受付患者）には当日カードを準備し、患者の状況が把握できるようにしています。
【今回の診療所の在院時間の調査・分析内容の概要】
出所）筆者作成
【診療所のデータ収集の概要】
出所）筆者作成
□来院患者の在院時間調査の結果と考察
今回、予約患者と予約なし患者の来院時間および在院時間や検査時間を分析することで様々なことが分かってきました。その内容の一部を紹介します。
在院時間の分析で分かった意外なこと
□在院時間の状況
下記グラフ【来院患者の平均在院時間の推移】は、平成26年1月～平成28年12月までの平均在院時間の推移です。
【来院患者の平均在院時間の推移】
出所）筆者作成
上記グラフの通り3年間の在院時間は短縮しているトレンドとなっています。3年間で予約患者の在院時間は5分近く改善されています。
暖かくなってくると新しい患者が増え、検査も増える傾向にあることから在院時間も長くなっていると考えられます。特に、在院時間は単に来院患者数が多くなると待ち時間が長くなり在院時間が長くなるというだけでなく、検査など診察時に時間が掛かる患者数の影響を受けやすいことも今回の調査でわかりました。待ち行列理論でいえば、患者数よりも検査などの処理時間の短縮の工夫が必要なことが分かりました。
しかし、このグラフを見て最も違和感があったのは、予約患者の在院時間が予約なし患者の在院時間より長くなっていることです。一般的に待ち行列理論を持ち出さずとも予約患者のほうが待ち時間が短く、なおかつカルテや検査などが事前に準備できるため予約患者のほうが在院時間は短くなると予想していました。しかし、実態はそうではなかったということが分かりました。
その要因を調べるために、予約患者の内訳別にデータを分析しました。予約患者の中には次のような患者がいます。
（１）予約日に来た患者
① 予約日に予約時間より早く来た患者
② 予約日に予約時間より遅れて来た患者
（２）予約日以外に来た患者
① 予約日より早く来た患者
② 予約日より遅れて来た患者
予約患者でも予約日に来た患者と予約日以外に来た患者がおり、その結果は下記【来院患者の平均在院時間の推移】の通りです。この結果でも、予約日に来た患者のほうが予約日以外に来た患者よりも在院時間が長くなっています。
【来院患者の平均滞在時間の推移】
出所）筆者作成
そこで、予約日に来た患者で予約時間より早く来た患者と遅れてきた患者の在院時間を分析し、その結果が下記グラフ【予約日に来た予約患者の平均在院時間の推移】です。この結果で、最も在院時間が短くなると予想していた予約日に予約時間よりも早く来た患者の在院時間が予約日に遅れてきた患者よりも長く、最も在院時間が長く掛かっていたことが分かりました。
なお、予約日に予約時間より遅れてきた患者の在院時間が予約なし患者よりも短かった点は、予約なし患者に比べてカルテなど事前の準備ができおり、その効果が現れたのではないかと考えています。
【予約日に来た予約患者の平均在院時間の推移】
出所）筆者作成
予約日に予約時間前に来た患者の待ち時間が最も短く、在院時間も短くなると予想していましたが、何故在院時間が長くなったのか、その分析のために、予約日に来た患者の予約時間と来院時間の差および在院時間の内訳を分析しました。その結果が下記グラフ【予約日に予約時間より早く来た患者の在院時間の内訳】です。
【予約日に予約時間より早く来た患者の在院時間の内訳】
出所）筆者作成
予約日に予約時間より早く来た患者の平成29年12月の在院時間は50分程度です。その内、予約時間までの在院時間が30分程度占めていることがわかりました。これは患者が予約時間に遅れないように30分前には来ているということです。この結果は、3年間の推移でも変わっていません。
この早く来た時間が在院時間を長くしていることがわかりました。この分析に基づいて、現在はこの問題に対応し改善されています。これらの分析がなければ、この状態が続いていた可能性があり、分析と改善がうまく機能している結果だと考えています。
予約時間からの在院時間は20分程度となっており、この時間には診察時間や検査時間も含まれていることから、予約時間から診察までの待ち時間は比較的短いと推測できます。たぶん厚生労働省の待ち時間の患者満足度のアンケート調査の「満足」に該当する待ち時間15分以下と同等か、それよりも短い待ち時間だと考えています。
しかし、この実態が分かったことから、より患者満足度を上げていくために、予約時間前に来た患者については早く来た時間を配慮して予約時間まで待たせることなく、予約時間前に診察するなど柔軟な対応をすることでより在院時間を短くする改善ができています。
この分析の結果から気付いたことがあります。厚生労働省の診察までの待ち時間の患者満足度のアンケート調査だけでは分かりませんでしたが、待ち時間の患者満足度が上がらない要因には、待ち時間だけでなくこの予約時間よりも早く来る時間を調べていないことも大きな原因と考えられます。実際に厚生労働省のアンケート調査票では、予約時間から診察時間までの待ち時間しか把握していないこともわかりました。患者を拘束することになる早く来た時間も調べた上で、対策を練って対応していれば、もっと違う改善策が出てきて満足度が上がる可能性もあったと考えています。地域性もあるかと考えますが、かなり早く来ていることが、診療のための拘束時間（在院時間）に不満を感じ、満足度が上がらなかったとも推察できます。待ち時間に不満が高かったのは予約患者のほうだったこともこの点にあると考えています。
待ち時間対策の文献も調べてみましたが、予約患者が予約日に早く来る時間について、調査したものは見当たりませんでした。
この点を明らかにして予約時間の設定などを含めた待ち時間対策を考えれば、もっと患者満足度を上げることができると考えます。
この予約時間より早く来る時間には地域差はあるのでしょうが、今回の調査と同様30分前には来ているとすれば、待ち時間が15分でも実質的には45分待っていることになり、それではなかなか満足度は上がらないのではないでしょうか。今回の結果で原因が明確になり、その改善を進めることができたことに安堵しております。
□待ち時間とその要因と考えられる内容との相関関係の分析について
今回の調査では、在院時間と在院時間が長くなると考えられる要因との相関関係の分析も行いました。待ち時間は患者数に最も影響を受けやすいと考えていましたが、今回の分析では患者数と在院時間の相関係数はかなり低い値でした。それよりも検査件数との相関係数のほうが高く、処理時間の長さに関係する要因の対策のほうが重要なこともわかりました。
従って、検査時間などを短縮するための工夫や予約患者の処理スピードを上げるために事前に準備することは非常に大切なことが分かりました。
また、診療所の開業時間前に来た患者数との相関係数も高く、診療を開始した時から待ち時間ができている状態となるため、予約する時間は開業時間よりも30分から1時間遅い時間から予約するなどの工夫も必要です。しかし、あくまでも予約は予約患者の都合を優先させることのほうが大切で、それが満足度を高めることにもなるためそれを配慮することが最も大切だと考えています。それと同時に早くからくる予約なしの患者の来院傾向も見極めて対応することも必要です。
これらのことは、予約であっても実態を把握しないまま単純に時間帯に割り当てる予約方法ではなかなか患者満足度は上がりにくいということではないでしょうか。その運用を間違うと、逆に満足度を下げることになりかねません。やはり患者の診察や検査内容などを十分に把握し、診察の順番や時間帯を考えて予約をいれることが重要だと考えています。
なお、来院患者数の推移は下図【患者数の推移】の通りです。この3年間若干ではありますが上昇トレンドが続いています。これは「診療所のシェアは何できまるか？」で記述したマルコフ連鎖でいうと、高いリピート率を保っていることが患者数を安定化させ、増加のトレンドを維持している要因だと考えられます。
【患者数の推移】
出所）筆者作成
□予約患者の状況
次に、予約患者がどのように来院しているのか、予約日時からのばらつきやリピート率（「１－リピート率」は未受診率）を分析しています。なお、ここでのリピート率は予約患者が来院した割合をリピート率とし、未受診率は予約患者が来院しなかった割合です。
未受診者が非常に少ないということは、重篤な患者を防止していることになり、このシステムの目的のひとつである「重篤な患者の防止」ができていることになります。
この結果も様々なアンケート調査や著書を調べてみましたが、予約患者がどのように来院しているかなどを掲載した資料やデータを見つけることはできませんでした。
そこで、その実態を調査することでサービスの向上や患者満足度の向上に活かせると考えています。また、記述した内容は、平成26年～平成28年（3年間）の平均です。ただし、予約患者が遅れてくることがあるため、平成29年9月20日までのデータを使用しています。
予約患者が来院した来院時期のばらつきは下図【予約日に来ない患者の月別ばらつき】の通りです。また、その詳細な内訳は、下表【予約患者の来院状況】の通りです。
【予約日に来ない患者の月別ばらつき】
出所）筆者作成
【予約患者の来院状況】
出所）筆者作成
予約日に来院する患者の割合は約70.5％です。最終的なリピート率は96.6％、未受診者率は3.4％です。予約日に来ない患者は30日前後までに87.5％。3か月前後までに95.4％と来院するまでの日数は結構ばらつきがあることも分かりました。
最終的なリピート率96.6％は非常に高いリピート率だと考えられます。しかし、予約患者が予約日に来る患者数が約7割程度とのことは予想していたよりも低いと感じています。しかし、この診療所では、患者には「予約ありきではないこと」、「次回の来院の目安としてください」、「緩やかな予約制です」などを伝えていることと3年間大きな変動もないことから妥当なのだろうと考えています。
ただ、これらの指標となるデータが他に見当たらないことから妥当性を評価することはできませんが、十分に効果を上げていると考えています。また、今後はこの状況も考慮して予約管理システムをより有効活用していくことができると考えています。
1か月以内の患者の来院のばらつきは、【1か月以内に来る患者の来院ばらつき】の通りです。このグラフでは、予約日に来なかった患者は、1～3日以内に来なければ翌週に来る患者の割合が多いこと、週単位で行動している患者が多いこともわかります。これらの情報は、今後の予約のセットの時に役立つだけでなく、来なかった患者の事前に準備していたカルテなどの置き場所などの工夫にも役立つ情報となります。
【1か月以内に来る患者の来院ばらつき】
出所）筆者作成
下記、グラフは予約日に来た予約時間との差のばらつきです。予約時間より早く来た患者の割合が多く、1時間以上前から来ている患者も多いことも分かります。このように早くから来た患者は、診療時間前から来ている患者が多いことも分かりました。これらの人は、朝ご家族の方に送ってもらうために早くなるようで、これらのことも予約時に配慮しておく必要があることも分かりました。
【予約日に来た患者の来院時間のばらつき】（図４－２－２－３）
出所）筆者作成
以下、詳細な論考は省きますが、作成した図表を参考までに掲示いたします。
□来院患者と予約患者の状況
平成26年から平成28年の月間平均来院患者数の概要は、
下表【平成26年から平成28年の月間平均来院患者数の概要】通りです。一目で患者の来院状況の概要が分かるようになっています。
【平成26年から平成28年の月間平均来院患者数の概要】
上記、事例の詳細は「ストーリーで語るリスクマネジメント論（リスクマネジメント事例集）」第5章に掲載しておりますので、ご参照ください。
上記事例のほかにも診療所の悩みを解決するヒントが下記のサイトにあります。ご参照ください。
【参考になる関連情報】
何故、待ち時間を改善し、患者満足度の向上・リピート率の向上が必要なのでしょう。「診療所のシェアは何で決まるのか」をご参照ください。
何故待ち時間ができるのでしょう。ORの「待ち行列理論」に基づき、診療所で待ち時間ができる要因と待ち時間の対策に最も有効な方法を説明しています。「なぜ待ち時間ができるのか」をご参照ください。
予約は診療所ができる待ち時間対策として最の有効な対策です。しかし、予約システムのメリットはそれだけではありません。患者満足度の向上を図りリピート率の向上を図るためにも必要なシステムです。「予約管理が必要な理由」をご参照ください。
待ち時間を改善するためには、予約をうまく活用することだけでなく、継続的に現状を正確に把握し、正しい対策や改善策を検討するＰＤＣＡサイクルの構築が不可欠です。その必要性については、「待ち時間の把握と分析」をご参照ください。
ORの「待ち行列理論」による待ち行列対策（待ち時間対策）は予約が最も有効です。では、予約を導入すれば待ち時間は改善されるのでしょうか。それだけでは不十分です。その改善方法について説明を加えています。「待ち時間の改善方法」に記載していますので、ご参照ください。
待ち時間の改善事例ついては、「改善事例」をご参照ください。予約患者が思った以上に早く来ていることも分かります。診察までの待ち時間以上に在院時間を把握し、対応することが重要なことが分かります。
近年、予約システムは多くありますが、活用方法を間違うと待ち時間が長くなるだけでなく、患者満足度も低下します。また、予約管理だけの機能では不十分です。患者の院内の実態を把握しなければ、待ち時間がどのように改善されたかも把握できず、最も重要な改善を継続するＰＤＣＡサイクルの構築はできません。「診療予約・患者動静管理システム」をご参照ください。
これらをまとめて整理している「ストーリーで語るリスクマネジメント論（リスクマネジメント事例集）」第4章・第5章もご参照ください。診療予約・患者動静システムを利用して、待ち時間や在院時間を分析した事例も掲載しています。
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